의정부시건강가정⦁다문화가족지원센터 프로그램 참가신청서

★필수기입사항

프로그램명	2019년 행복한 부부 프로그램 예비•신혼 부부교실 “우리 사랑 플레이 리스트”
★신청프로그램	예비•신혼 부부교실 “우리 사랑 플레이 리스트”
★이 름	(남편) (아내)	★생년월일	(남편) (아내)	★성별	☐ 남 ☐ 여
★연락처	(남편) (아내)	★이메일	(남편) @ (아내) @
★주 소	경기도 의정부시

*모든 항목을 기재하여 주시기 바랍니다.

의정부시건강가정지원센터 개인정보 수집 •이용 제공동의서

1. 개인정보 수집•이용동의

1) 수집•이용목적: 지속적이고 체계적인 가족서비스 프로그램의 제공을 위한 활용

2) 수집항목: 성명, 성별, 생년월일, 전화번호(휴대전화 포함), 주소, 이메일, 가족관계, 초상권

3) 보유•이용기간: 프로그램 실시일로부터 5년

* 위 개인정보 수집 및 이용 동의를 거부하실 수 있으며 다만 이 경우 센터에서 제공하는 프로그램의    이용이 제한될 수 있음

위 개인정보 수집•이용에 동의합니다.  ☐

1. 개인정보 제 3자 제공 동의

1) 제공받는 자: 여성가족부, 지방자치단체, 한국건강가정진흥원, 서울특별시건강가정지원센터

2) 제공받는 자의 이용목적: 사업 수행 실적 보고

3) 제공항목: 성명, 성별, 생년월일, 전화번호, 주소

4) 제공받는 자의 보유•이용기간: 프로그램 실시일로부터 5년

* 위 개인정보 수집 및 이용 동의를 거부하실 수 있으며 다만 이 경우 센터에서 제공하는 프로그램의    이용이 제한될 수 있음

위 개인정보 제3자 제공에 동의합니다.  ☐

의정부시건강가정·다문화가족지원센터

행복한 부부 프로그램(예비•신혼 부부교실) “우리 사랑 플레이 리스트”

참가를 신청합니다.

2019년    월     일

이 름                       ( 서명 )